Antrag auf Ausgleich von Verdienstausfall A. Antragsteller*in Name Vorname Geburtsdatum Strasse und Hausnummer Postleitzahl Ort Telefonnummer E-Mail-Adresse Ich erhalte von meinem Arbeitgeber Sonderurlaub nach §22 AGKJHG (Sonderurlaub) für die unter B genannte Maßnahme. Die Kartennummer meiner gültigen Juleica lautet: B. Träger der Maßnahme Names des Trägers Strasse und Hausnummer Postleitzahl Ort Art der Maßnahme (z.B. Jugenderholung, Jugendbildung, Jugendbegegnung, Seminar, Camp) Titel der Maßnahme Die Programmdauer beträgt pro Tag mindestens 6 Zeitstunden C. Ausgleich des Verdienstausfalls Name des Arbeitgebers Ich bin selbstständig tätig janein Bitte hier den Nachweis über die Selbstständigkeit beifügen. (Ein Nachweis kann sein: Gewerbeanmeldung bzw. -erlaubnis, Auszug Handelsregister, Bestätigung Berufskammer, Konzession, Gesellschaftsvertrag) Ich arbeite im Öffentlichen Dienst. Hinweis: der Ausgleich von Verdienstausfall für Beschäftigte im öffentlichen Dienst und Beamt*innen ist gesondert geregelt. janein Zeitraum des Sonderurlaubs Tatsächliche Anzahl der Arbeitstage, für die Ausgleich von Verdienstausfall beantragt wird: Für die ehrenamtliche Tätigkeit erhält der/die Antragsteller*in vergütungsgleiche Leistungen in Höhe von: Vergütungsgleiche Leistungen können z.B. Aufwandsentschädigung oder Honorare für das Ehrenamtvom Träger der Maßnahme sein. Euro Höhe des beantragten Ausgleichs von Verdienstausfall: Diese ergibt sich aus der tatsächlichen Anzahl der Arbeitstage x 120 Euro, abzüglich der vergütungsgleichen Leistungen. Euro Eine Kopie der Genehmigung des Sonderurlaubs ist beigefügt. Bitte hier hochladen! D. Kontodaten Die Überweisung des Betrags soll auf das nachstehende Konto erfolgen: Bankinstitut IBAN E. Erklärung Ich erkläre die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dem Antrag gemachten Angaben. Ich erkläre, dass ich den Landesjugendring Brandenburg umgehend informiere, sollten sich Änderungen in der Nutzung des Sonderurlaubs ergeben (z.B. durch Krankheit/Absage der Maßnahme.) Wir verwenden deine Daten für die Beantragung der Ausgleichszahlung für Sonderurlaub bei ehrenamtlichem Engagement. Zum Zwecke der Abrechnung der Ausgleichszahlung müssen wir diese Daten an das Ministerium für Bildung Jugend und Sport Brandenburg übermitteln. Die Daten werden LJR und MBJS für 10 Jahre gespeichert. Mit Versand dieses Abfrage-Formulars gestattest du die Speicherung deiner Daten gemäß unsererDatenschutzerklärung. Bitte lasse dieses Feld leer.
