Antrag auf Ausgleich von Verdienstausfall

A. Antragsteller*in

Name

Vorname

Geburtsdatum

Strasse und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Ich erhalte von meinem Arbeitgeber Sonderurlaub nach §89 BbgKJG (Sonderurlaub) für die unter B genannte Maßnahme.

Die Kartennummer meiner gültigen Juleica lautet (bei Juleica Ausbildungen frei lassen):

B. Träger der Maßnahme

Names des Trägers

Strasse und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Art der Maßnahme (z.B. Jugenderholung, Jugendbildung, Jugendbegegnung, Seminar, Camp, Fortbildung)

Titel der Maßnahme

Die Programmdauer beträgt pro Tag mindestens 6 Zeitstunden

C. Ausgleich des Verdienstausfalls

Name des Arbeitgebers

Ich bin selbstständig tätig
janein

Bitte hier den Nachweis über die Selbstständigkeit beifügen.
(Ein Nachweis kann sein: Gewerbeanmeldung bzw. -erlaubnis, Auszug Handelsregister, Bestätigung Berufskammer, Konzession, Gesellschaftsvertrag)

Zeitraum des Sonderurlaubs

Tatsächliche Anzahl der Arbeitstage, für die Ausgleich von Verdienstausfall beantragt wird:

Für die ehrenamtliche Tätigkeit erhält der/die Antragsteller*in vergütungsgleiche Leistungen in Höhe von:
Vergütungsgleiche Leistungen können z.B. Aufwandsentschädigung oder Honorare für das Ehrenamt vom Träger der Maßnahme sein.
Euro
Höhe des beantragten Ausgleichs von Verdienstausfall:
Diese ergibt sich aus der tatsächlichen Anzahl der Arbeitstage x 120 Euro, abzüglich der vergütungsgleichen Leistungen.
Euro
Eine Kopie der Genehmigung des Sonderurlaubs ist beigefügt. Bitte hier hochladen!

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D. Kontodaten
Die Überweisung des Betrags soll auf das nachstehende Konto erfolgen:
Bankinstitut

IBAN

E. Erklärung
Ich erkläre die Richtigkeit und Vollständigkeit der in dem Antrag gemachten Angaben.
Ich erkläre, dass ich den Landesjugendring Brandenburg umgehend informiere, sollten sich Änderungen in der Nutzung des Sonderurlaubs ergeben (z.B. durch Krankheit/Absage der Maßnahme.)
Wir verwenden deine Daten für die Beantragung der Ausgleichszahlung für Sonderurlaub bei ehrenamtlichem Engagement. Zum Zwecke der Abrechnung der Ausgleichszahlung müssen wir diese Daten an das Ministerium für Bildung Jugend und Sport Brandenburg übermitteln. Die Daten werden LJR und MBJS für 10 Jahre gespeichert. Mit Versand dieses Abfrage-Formulars gestattest du die Speicherung deiner Daten gemäß unsererDatenschutzerklärung.
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